广州医保就医或可多选一家中医定点医疗机构!

admin 2022-11-11 阅读:293

近日,广州市医疗保障局拟定了《广州市社会医疗保险和生育保险就医管理办法(征求意见稿)》,向社会公开征求意见。

广州医保就医或可多选一家中医定点医疗机构!


广州市社会医疗保险和生育保险就医管理办法

(征求意见稿)

第一章  总则

  第一条  为加强本市社会医疗保险(以下简称医疗保险)和生育保险的就医、零星医疗费用报销管理,以及职工基本医疗保险(以下简称职工医保)个人账户管理,根据国家、省有关规定,结合本市实际,制定本办法。

  第二条  本办法适用于本市医疗保险和生育保险参保人员就医、零星医疗费用报销的管理,以及职工医保个人账户的管理。

  第三条  市医疗保障行政部门负责本办法的组织实施,市医疗保障经办机构负责管理具体事务。

  第四条  参保人员使用医保电子凭证、社会保障卡(含电子社保卡)作为其医疗保险凭证。

  参保人员因特殊原[文]因未能申领医疗保[章]险凭证,或者其社[来]会保障卡暂不能制[自]发,以及在卡制发[掌]、遗失、重制或者[上]卡未启用医疗保险[永]功能期间,可以使[新]用有效身份证件作[文]为其临时医疗保险[章]凭证。

  第五条  医疗保险凭证不得涂改及伪造,除职工医保参保人员提供其配偶、父母、子女作为使用其个人账户资金的凭证外,不能转借他人使用。

  职工医保参保人员[来]的配偶、父母、子[自]女在使用其个人账[掌]户资金时,应当按[上]规定办理家庭共济[永]关系手续。

  第六条  职工医保个人账户的管理,按照省的有关规定执行。

  职工医保参保人员[新]不符合待遇享受条[文]件的,市医疗保障[章]经办机构可以从其[来]个人账户中扣回多[自]支付的医疗保险待[掌]遇款项;不能全额[上]扣回的,有权向不[永]当得利的受益人追[新]收剩余部分。

第二章  本市就医管理

  第七条  参保人员就医、购药实行定点管理及选点管理制度。参保人员应当按规定到定点医疗机构和定点零售药店(以下统称定点医药机构)就医、购药,或者按规定到其选定的定点医疗机构就医,享受相应的待遇。

  除急救、抢救等特[文]殊情形外,参保人[章]员在非定点医药机[来]构或者非其选定的[自]定点医疗机构就医[掌]发生的费用,医疗[上]保险基金不予支付[永]。参保人员因急救[新]、抢救在非定点医[文]药机构或者非其选[章]定的定点医疗机构[来]就医,发生的符合[自]规定的医疗费用由[掌]医疗保险基金予以[上]支付。

  第八条  参保人员可以根据病情需要自主选择本市任一定点医疗机构进行住院治疗。

  参保人员达到出院[永]或者转院标准,定[新]点医疗机构为其办[文]理出院或者转院手[章]续时,应当事先告[来]知参保人员或者其[自]家属,做好病情解[掌]释,并在病程记录[上]中注明。

  第九条  参保人员未达到入院标准,要求定点医疗机构将其收入院治疗的,或者定点医疗机构主动将其收入院治疗的,医疗保险基金不予支付。

  参保人员未达到出[永]院或者转院标准,[新]定点医疗机构不得[文]安排其出院或者转[章]院。参保人员未达[来]到出院标准,定点[自]医疗机构安排其出[掌]院,导致其因同一[上]疾病在同一定点医[永]疗机构重复住院的[新],参保人员不需支[文]付重复住院起付标[章]准费用。参保人员[来]未达到转院标准,[自]定点医疗机构安排[掌]其转院的,参保人[上]员转入医院未支付[永]的起付标准费用由[新]转出医院承担。

  第十条  参保人员按照临床转院标准需要转往市内其他定点医疗机构住院治疗的,须由定点医疗机构主诊医生提出转院理由,经副主任医师以上职称人员或者科主任签字,由定点医疗机构医务(医保)管理部门审核并通过医保信息系统进行备案。

  参保人员属于急、[文]危重病例的,可以[章]先行转院,并于5[来]个工作日内补办转[自]院手续。

  第十一条  职工医保参保人员须选择1家基层定点医疗机构、1家中医定点医疗机构、1家其他定点医疗机构作为其普通门诊选定的就医机构;因病情需要可以选定专科定点医疗机构进行相应专科门诊就医。

  基层定点医疗机构[掌]以及基层的中医定[上]点医疗机构,已与[永]广东省电子处方流[新]转中心对接并与市[文]医疗保障经办机构[章]签订补充协议的,[来]可以按规定为其选[自]点职工医保参保人[掌]员提供外配处方流[上]转服务。参保人员[永]可以凭其开具的外[新]配处方,到指定定[文]点零售药店进行购[章]药、结算。

  第十二条  参加城乡居民基本医疗保险(以下简称居民医保)的未成年人及在校学生须选择1家基层定点医疗机构、1家其他定点医疗机构作为其普通门诊选定的就医机构;因病情需要可以选定专科定点医疗机构进行相应专科门诊就医。

  参加居民医保的其[来]他城乡居民须选择[自]1家基层定点医疗[掌]机构作为其普通门[上]诊选定的就医机构[永]

  市医疗保障行政部[新]门可以适时完善居[文]民医保普通门诊选[章]点规定,试点居民[来]医保参保人员通过[自]外配处方流转到指[掌]定定点零售药店进[上]行购药、结算。

  第十三条  已纳入定点的社区卫生服务站或者镇村一体化的村卫生站,与社区卫生服务中心或者镇卫生院实行人员、财务、信息系统一体化管理的,可以作为社区卫生服务中心或者镇卫生院的普通门诊医疗服务网点。

  参保人员在医保医[永]联体内选定普通门[新]诊就医机构时,医[文]保医联体内的各基[章]层定点医疗机构视[来]为1家基层定点医[自]疗机构,医保医联[掌]体内其他定点医疗[上]机构视为1家其他[永]定点医疗机构。

  大中专院校自主选[新]择本校医疗机构或[文]者其他医疗机构为[章]本校学生提供普通[来]门诊医疗服务,并[自]与医疗保障经办机[掌]构签订协议的,其[上]在校学生按院校规[永]定进行普通门诊就[新]医。

  第十四条  参保人员申请门诊特定病种时,须按照广东省门诊特定病种政策规定,在具备相应病种诊断资格的指定定点医疗机构办理待遇认定手续,急诊留院观察治疗除外。

  参保人员进行一类[文]门诊特定病种治疗[章],以及进行二类门[来]诊特定病种中的分[自]裂情感性障碍、精[掌]神发育迟滞、精神[上]分裂症、偏执性精[永]神病、双相情感障[新]碍、癫痫所致精神[文]障碍、急诊留院观[章]察治疗,可以自主[来]选择本市具备相应[自]病种治疗资格的指[掌]定定点医疗机构就[上]医。

  除上述病种外,参[永]保人员经认定进行[新]其它二类门诊特定[文]病种治疗的,须在[章]指定定点医疗机构[来]中选择1家作为其[自]选定的就医机构。[掌]

  第十五条  生育保险、居民医保参保人员进行生育产前检查的,须选择1家指定定点医疗机构作为其选定的就医机构。

  第十六条  普通门诊、门诊特定病种、生育产前检查选定的就医机构,在有效期内原则上不予变更。

  参保人员在有效期[上]内确因病情需要、[永]发生户口迁移、居[新]住地变化、变动工[文]作单位或者因定点[章]医疗机构资格变化[来]、重大突发事件等[自]情形,可以向本市[掌]医疗保障经办机构[上]申请办理变更手续[永]

  第十七条  经卫生健康行政部门批准开展互联网诊疗活动的定点医疗机构,与市医疗保障经办机构签订补充协议后,其在穗注册医师可以为享受一类门诊特定病种待遇的参保人员提供互联网复诊服务。

  第十八条  参保人员在定点医疗机构接受医药服务时,定点医疗机构应当合理检查、合理用药、合理治疗、合规收费,并优先使用医疗保险或者生育保险相应险种目录范围内的药品、诊疗项目、医用耗材。

  除急救、抢救等特[新]殊情形外,定点医[文]疗机构提供医疗保[章]险基金支付范围外[来]的医药服务的,应[自]当经参保人员或者[掌]其近亲属、监护人[上]同意,其中属于住[永]院使用的以书面签[新]字表示同意。

  第十九条  参保人员在定点医药机构就医、购药发生的符合规定的费用,属于个人支付的部分,由参保人员与定点医药机构直接结算;属于医疗保险基金支付的部分,由定点医药机构先予记账,每月汇总后向医疗保障经办机构申报结算。

  参保人员在住院期[文]间不得同时办理普[章]通门诊、一类门诊[来]特定病种就医结算[自]

第三章  异地就医管理

  第二十条  参保人员在异地医疗机构就医结算前,须按规定办理异地就医备案手续。异地就医的备案、就医管理、医疗费用结算等按照国家、省有关规定执行。

  参保人员需由本市[掌]转诊到异地医疗机[上]构就医的,办理异[永]地就医备案手续时[新],应当提供本市三[文]级综合(甲等)或[章]者三级专科定点医[来]疗机构开具的转诊[自]转院证明材料。

  第二十一条  参保人员可以根据病情需要自主选择已备案的就医地任一联网医疗机构进行住院治疗。

  第二十二条  参保人员在异地进行普通门诊就医的,须参照本办法第十一条、第十二条规定,在异地联网医疗机构中选点就医。

  长期在异地居住的[掌]职工医保参保人员[上],在办理异地就医[永]备案时选择领取普[新]通门诊包干金的,[文]自备案次月起由医[章]疗保障经办机构按[来]规定将普通门诊包[自]干金拨付至其指定[掌]银行账户或者职工[上]医保个人账户,期[永]间不得在本市及异[新]地办理普通门诊就[文]医结算;办理备案[章]注销后,自注销次[来]月起可以按规定在[自]本市定点医疗机构[掌]办理普通门诊就医[上]结算。

  第二十三条  参保人员在异地进行门诊特定病种治疗的,应当办理以下相关手续:

  (一)未办理门诊[永]特定病种待遇认定[新]或者原认定有效期[文]已失效的,参保人[章]员须按规定在本市[来]指定定点医疗机构[自]办理待遇认定手续[掌];或者在市外二级[上]及以上相应级别的[永]联网医疗机构完善[新]相应检查并确诊后[文],凭申请表、相关[章]检查及病历、医疗[来]保险凭证等资料,[自]向本市医疗保障经[掌]办机构申请办理待[上]遇认定手续。

  (二)对于不需要[永]选定就医机构的门[新]诊特定病种,已办[文]理待遇认定的,参[章]保人员可以直接在[来]异地相应医疗机构[自]就医。

  (三)对于需要选[掌]定就医机构的二类[上]门诊特定病种(不[永]含家庭病床),已[新]办理待遇认定的,[文]参保人员须在异地[章]相应医疗机构中选[来]点就医。

  (四)省内跨市就[自]医人员可以在符合[掌]资质的就医市定点[上]医疗机构办理全省[永]统一的门诊特定病[新]种待遇认定。

  第二十四条  参保人员在异地进行生育产前检查的,须参照本办法第十五条规定,在异地医疗机构中选点就医。

  第二十五条  异地长期居住人员确需在异地非联网医疗机构就医的,可以在办理异地就医备案手续时提供就医地范围内不超过3家定点医疗机构名单,由医疗保障经办机构核实后作为其异地就医机构,发生的符合规定的医疗费用,可以凭资料向本市医疗保障经办机构申请办理零星医疗费用报销。

  第二十六条  参保人员因病情治疗需要、迁移新居住地等原因,需要前往已备案的就医地以外的其他地区就医的,应当再次办理异地就医备案手续;需要重新选择非联网医疗机构或者普通门诊待遇享受方式的,或者个人联系方式等信息变更的,应当及时办理变更手续。

  第二十七条  属于以下异地就医情形的,参保人员或者用人单位应当向本市医疗保障经办机构办理异地就医注销手续:

  (一)参保人员返[文]回本市居住、工作[章]或者学习的;

  (二)参保人员已[来]由原用人单位办理[自]终止参保,并在新[掌]单位办理参保缴费[上]的;

  (三)因情况变化[永],已不属于国家、[新]省医疗保险和生育[文]保险规定的异地就[章]医范围的。

第四章  零星医疗费用报销

  第二十八条  参保人员零星医疗费用的报销范围包括:

  (一)符合本办法[来]规定的异地就医范[自]围的医疗费用;

  (二)因待遇追溯[掌]、医疗保险系统故[上]障等客观原因未能[永]在定点医药机构记[新]账结算的医疗费用[文]

  (三)符合医疗保[章]险和生育保险政策[来]规定的其他特殊情[自]况的医疗费用。

  参保人员已在异地[掌]联网医疗机构记账[上]结算的医疗费用,[永]不得再向本市医疗[新]保障经办机构申请[文]零星医疗费用报销[章]

  第二十九条  参保人员办理零星医疗费用报销时,应当按照国家和省统一规范的医疗保障经办政务服务事项清单制度提交相关资料。具体资料由市医疗保障经办机构另行公布。

  第三十条  参保人员在异地医疗机构发生的医疗费用进行零星医疗费用报销时,属于定点医疗机构的,以就医地医疗保障部门确认的机构级别为准;属于非定点医疗机构的,以就医地卫生健康行政部门确认的机构级别为准。

  第三十一条  参保人员应当在结算医疗费用后及时向本市医疗保障经办机构办理零星医疗费用报销手续,自医疗费用结算次日起超过3年未办理报销手续的,医疗保险基金不予支付,因不可抗力或者存在法律纠纷等特殊情况的除外。

  第三十二条  医疗保障经办机构对参保人员申报符合规定的医疗费用,按规定审核后,应当由医疗保险基金支付的医疗费用,在30个工作日内拨付给参保人员。

第五章  附则

  第三十三条  本办法规定的基层定点医疗机构、中医定点医疗机构、专科定点医疗机构、其他定点医疗机构、指定定点医疗机构等名单,由市医疗保障经办机构另行公布。

  本办法规定的指定[来]定点零售药店是指[自]已完成信息系统改[掌]造、与广东省电子[上]处方流转中心对接[永]并与市医疗保障经[新]办机构签订补充协[文]议的定点零售药店[章]。具体名单由市医[来]疗保障经办机构另[自]行公布。

  本办法规定的医保[掌]医联体是指由本市[上]定点医疗机构组成[永],经市卫生健康行[新]政部门和市医疗保[文]障行政部门共同确[章]认,并与市医疗保[来]障经办机构签订服[自]务协议的紧密型医[掌]疗联合体或者紧密[上]型城市医疗集团。[永]

  本办法规定的医疗[新]保险基金是指职工[文]医保统筹基金和居[章]民医保基金。

  第三十四条  定点医药机构应当按照本市国家医保谈判药品“双通道”管理有关规定,为参保人员提供“双通道”药品处方流转、费用结算等服务。

  第三十五条  市医疗保障经办机构应当根据有关规定制定各项手续办理的业务指引,并向社会公布。

  第三十六条  本办法自2022年12月1日起施行,有效期5年。《广州市医疗保障局关于公布广州市社会医疗保险普通门诊药品目录、诊疗项目目录(2019年版)的通知》(穗医保规字〔2019〕1号)以及《广州市医疗保障局关于印发〈广州市社会医疗保险就医及个人账户管理办法〉的通知》(穗医保规字〔2019〕11号)同时废止。国家、省对本办法相关事项有新规定的,从其规定。

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该办法拟取消现行[来]职工医保普通门诊[自]需先选定基层定点[掌]医疗机构、再选其[上]他医疗机构的选点[永]规定。此外,参保[新]人或可额外选定1[文]家中医定点医疗机[章]构就医。

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优化参保人员门诊选点就医管理

办法第十一条拟规[来]定,职工医保参保[自]人员须选择1家基[掌]层定点医疗机构、[上]1家中医定点医疗[永]机构、1家其他定[新]点医疗机构作为其[文]普通门诊选定的就[章]医机构;因病情需[来]要可以选定专科定[自]点医疗机构进行相[掌]应专科门诊就医。[上]

基层定点医疗机构[永]以及基层的中医定[新]点医疗机构,已与[文]广东省电子处方流[章]转中心对接并与市[来]医疗保障经办机构[自]签订补充协议的,[掌]可以按规定为其选[上]点职工医保参保人[永]员提供外配处方流[新]转服务。参保人员[文]可以凭其开具的外[章]配处方,到指定定[来]点零售药店进行购[自]药、结算。

广州市医疗保障局[掌]在《起草说明》中[上]指出,这一做法是[永]为了进一步方便参[新]保人员就医,优化[文]门诊选点就医管理[章]

首先是取消现行职工医保普通门诊需先选定基层定点医疗机构、再选其他医疗机构的选点规定。

其次是根据门诊共济保障实施要求,职工医保参保人员在原可选择1家基层定点医疗机构、1家其他定点医疗机构作为普通门诊就医机构的基础上,增加选定1家中医定点医疗机构,并允许持外配处方到指定定点零售药店购药。

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零星医疗费用报销申请时限延长

办法第三十一条拟[来]规定,参保人员应[自]当在结算医疗费用[掌]后及时向本市医疗[上]保障经办机构办理[永]零星医疗费用报销[新]手续,自医疗费用[文]结算次日起超过3[章]年未办理报销手续[来]的,医疗保险基金[自]不予支付,因不可[掌]抗力或者存在法律[上]纠纷等特殊情况的[永]除外。

《起草说明》指出,参照《广东省职工生育保险规定》,将医疗保险零星医疗费用报销申请时限从1年延长至3年,实现了医疗保险与生育保险申请报销时限规定相一致。申请时限延长后,由于没有增加报销范围、报销标准,因此不会增加基金支出。

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关于医保缴费与报[新]

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